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Qualität

Leitlinien

Unser Leitspruch:

"Wirken, Handeln, Begegnen, von Mensch zu Mensch, Gemeinsam in christlicher Gesinnung."

Ärzte, Gesundheits- und Krankenpfleger, Therapeuten sowie die vielen weiteren Mitarbeiter unseres Hauses sind Tag wie Nacht bestrebt, diesen Leitspruch für Sie ganz persönlich umzusetzen.

Die Leitlinien wurden erstmalig 1999 von einer berufsgruppen- und hierarchieübergreifenden Arbeitsgruppe des St. Marien-Hospitals erarbeitet und in einem umfassenden Kommunikationsprozess mit allen Mitarbeitern abgestimmt.
Diese dienen uns zur Orientierung, Entwicklung und Veränderung im täglichen Miteinander.

Getragen von einem christlichen Weltbild schaffen wir die Voraussetzungen für eine bestmögliche Behandlung unserer Patienten. Die fachliche und soziale Kompetenz unserer Mitarbeiter(-innen) ist die Grundlage für eine patientenorientierte Betreuung und Versorgung. Unser tägliches Miteinander ist geprägt von gegenseitiger Wertschätzung und Anerkennung.

Weitere Aktualisierungsprozesse haben zu Veränderungen in den Organisations- und Ablaufstrukturen geführt.

Unser Qualitätsverständnis leitet sich ab aus dem Grundsatz

„Wir wollen die richtigen Dinge richtig tun und das beim ersten Mal.“

Dieses erreichen wir durch den kontinuierlichen Verbesserungsprozess, in dem wir uns ständig und kontinuierlich überprüfen, unsere Stärken weiter ausbauen und Verbesserungspotentiale erheben und bewältigen.
Mit einer angemessenen Planung werden die notwendigen Prozesse festgelegt, damit die Aufgabenerfüllung sowie die damit verbundenen Ziele erreicht werden können. Bei der Planung werden die einzusetzenden und erforderlichen Ressourcen mit festgelegt.
Eine Übersicht der wichtigsten Prozesse ist in der Prozesslandschaft dargestellt. Durch die konsequente Anwendung des Qualitätsverbesserungszyklus (PDCA) werden die festgelegten Prozesse stetig verbessert. Für die Planung und Aufrechterhaltung, Überwachung und Verbesserung sind Verantwortliche festgelegt.

Qualität

Eine hohe Qualität in der medizinischen, pflegerischen und therapeutischen Versorgung unserer Patienten ist für uns Anspruch und Herausforderung zugleich.
Das St. Marien-Hospital bietet seinen Patienten eine medizinische Versorgung auf höchstem Qualitätsniveau. Und dennoch glauben wir an stetige Verbesserungsmöglichkeiten – im Sinne einer lernenden Organisation. Dazu ist ein internes Qualitätsmanagementsystem eingeführt und als fester Bestandteil im Klinikalltag implementiert. Ziel ist es, die Abläufe und Ergebnisse in allen Bereichen kontinuierlich weiterzuentwickeln und so eine hohe Versorgungsqualität sicherzustellen und Zufriedenheit bei Patienten, Mitarbeitern und allen weiteren Anspruchsgruppen zu erreichen.
Um diesem Ziel immer ein Stück näher zu kommen, stellen wir unsere Leistungen regelmäßig auf den Prüfstand – unter anderem indem wir uns internen und externen Qualitätsbewertungen unterziehen, an Verfahren der Qualitätssicherung teilnehmen und Patienten sowie Kooperationspartner befragen.
Systematisch lassen wir unsere Abläufe in allen Bereichen auch durch externe Prüfer überwachen. Die erfolgreiche Zertifizierung des St. Marien-Hospitals nach der DIN EN ISO 9001 sowie die Zertifizierung unserer Kompetenzzentren (Stroke-Unit, Endoprothetikzentrum, Regionales Traumazentrum etc.) nach verschiedenen Fachgesellschaften dokumentieren unsere konsequente Ausrichtung.
Unsere Leistungen, Qualitätsinstrumente und Qualitätsergebnisse stellen wir jährlich in den Qualitätsberichten gemäß §137 SGBV dar.

Zertifizierung: DIN EN ISO 9001

Unser einrichtungsinternes Qualitätsmanagement unterziehen wir jährlich einer externen Überprüfung nach den Vorgaben der DIN EN ISO 9001.

Dabei wird der gesamte Prozess der Patientenversorgung einer kritischen Überprüfung durch externe Fachauditoren unterzogen. Diese betrachten die „ärztliche, pflegerische und therapeutische Behandlung in den ambulanten, teilstationären und stationären Angeboten des St. Marien-Hospitals mit den Schnittstellen zu den zentralen Versorgungs- und Verwaltungsbereichen“.

Zertifizierung: EndoProthetikZentrum EPZ

Im Oktober 2013 wurde das EPZ am St. Marien-Hospitals Hamm nach den Vorgaben der “Deutschen Gesellschaft für Orthopädie und orthopädische Chirurgie“ sowie den Vorgaben weiterer Fachgesellschaften erfolgreich erstzertifiziert.

Durch die Zertifizierung wird dem EPZ des St. Marien-Hospitals ein hohes Versorgungsniveau von Patienten in der Versorgung mit künstlichem Gelenkersatz bescheinigt. Dieses gilt sowohl für das Zusammenwirken der internen Fachdisziplinen und Berufsgruppen als auch die Zusammenarbeit mit den extern kooperierenden Disziplinen, wie der Neurochirurgie als auch mit der Universitätsklinik Münster als Maximalversorger.

Am Hüftgelenk kommen sowohl zementfreie, als auch teilzementierte und vollzementierte Hüftprothesen zum Einsatz. Auch neueste knochensparende Prothesentypen wie Kurzschaftprothesen werden regelmäßig implantiert. Bei der Arthrose des Kniegelenkes wird untersucht und besprochen, ob ein Teilgelenkersatz möglich ist (Schlittenprothese oder Patellafemoralersatz), oder ein bikondylärer Oberflächenersatz sinnvoll ist. Die Knieendoprothetik erfolgt in unserer Klinik regelmäßig durch Unterstützung einer Computernavigation, um die Knieimplantate möglichst exakt zu platzieren und das Risiko einer Implantatfehllage sowie einer Fehlstellung der Beinachse auf ein Minimum zu reduzieren.

Vor der Implantation eines Kunstgelenkes erfolgt eine digitale Planung mit einer speziellen Software, um den Prothesentyp sowie die exakte Prothesenposition zur Wiederherstellung der Beingeometrie zu analysieren. Die digitale Simulation der Prothesenimplantation trägt dazu bei, das Risiko von Komplikationen, insbesondere von Implantatfehllagen und Fehlstellungen zu minimieren.

Eine zunehmende Bedeutung kommt der Wechselendoprothetik an Hüft- und Kniegelenk zu, welche ebenfalls in unserer Klinik vorgenommen wird. Wechseloperationen werden zum Beispiel erforderlich, wenn sich Prothesen im Laufe der Jahre lockern. Je nach Situation werden konventionelle oder auch Spezialimplantate (Revision- und Sonderprothesen) verwendet.

Alle Operateure des EPZ Hamm verfügen über exzellente Erfahrungen im Bereich der Endoprothetik. Es werden ausschließlich Implantate verwendet, bei denen gesicherte, sehr gute Langzeitergebnisse wissenschaftlich nachweisbar sind. Bei Metallallergien werden in unserer Klinik spezielle titanbeschichtete Prothesen eingesetzt.

Für die bestmögliche Patientenversorgung arbeiten alle Fachbereiche des St. Marien-Hospitals kooperativ zusammen. Mit allen Bereichen wurden die Abläufe in der Prothesenversorgung über Behandlungsleitlinien und Qualitätsvereinbarungen abgestimmt

Zertifizierung: Stroke Unit

Als eine der ersten Schlaganfalleinheiten in Nordrhein-Westfalen ging die Stroke Unit des St. Marien-Hospitals 1999 an den Start. Im April 2010 wurde die Stroke Unit des St. Marien-Hospitals Hamm nach den Vorgaben der “Stiftung Deutsche Schlaganfallhilfe” und der “Deutschen Schlaganfallgesellschaft” zertifiziert und in 2013 und 2016 erfolgreich rezertifiziert. Dabei wurden die hohen Vorgaben für das Gütesiegel für die „Regionale Stroke Unit“ erfüllt.

Durch die Zertifizierung wird der Stroke Unit des St. Marien-Hospitals ein hohes Versorgungsniveau von Patienten mit Schlaganfall bescheinigt. Dieses gilt sowohl für das Zusammenwirken der internen Fachdisziplinen und Berufsgruppen als auch die Zusammenarbeit mit den extern kooperierenden Disziplinen.

Auf der spezialisierten Schlaganfalleinheit (Stroke Unit) werden die Patienten im Akutstadium mit einem integrativen Behandlungskonzept schnell und sicher einer multidisziplinären Therapie zugeführt.

Das interdisziplinäre Team der Stroke Unit setzt sich zusammen aus speziell fortgebildeten Ärzten, Gesundheits- und Krankenpflegern, Logopäden (Sprach-, Sprech- und Schluck-therapeuten), Physiotherapeuten, Ergotherapeuten sowie Mitarbeitern des Sozialdienstes. Zur weiteren Behandlung arbeiten die Neurologen eng mit Kardiologen und Intensivmedizinern, Gefäßchirurgen und Neurochirurgen, sowie Radiologen und Neuroradiologen zusammen.

Neben den fachlichen Kompetenzen steht den Schlaganfallpatienten die umfassende apparative Ausstattung für Diagnostik und -therapie rund um die Uhr auf höchstem technischem Niveau zur Verfügung.

Zertifizierung: Regionales Traumazentrum

Das St. Marien-Hospital Hamm ist als „Regionales Traumazentrum“ des Traumanetzwerks Ruhr zertifiziert und spezialisiert auf die medizinische Behandlung schwerst- und mehrfachverletzter Patienten.

Das Schockraum-Team der Klinik ist rund um die Uhr einsatzbereit. Es setzt sich aus den Unfallchirurgen, Gefäß- und Allgemeinchirurgen und Anästhesisten sowie weiteren Fachärzten und pflegerischem Fachpersonal zusammen. Das Team wird bereits vom Notarztwagen über Art und Schwere der Verletzungen informiert und steht bei Ankunft des Patienten bereit. Dort beginnt unmittelbar eine zielgerichtete Diagnostik und Behandlung des schwerverletzten Patienten.

Mit dem so genannten "Trauma-Spirale" mittels Computertomographie werden die Verletzungen des Patienten innerhalb weniger Minuten diagnostiziert. Anschließend erfolgt sofort die weitere Therapie operativer Eingriff erfolgen.

Die optimale Behandlung des schwerverletzten Patienten wird durch die professionelle Prozesskette sicher gestellt, die vom Rettungsdienst über den Schockraum, den Operationssaal, die Intensivstation und weitere stationäre Behandlungen bis zur Rehabilitation führt.

Traumanetzwerke wurden auf Initiative der Deutschen Gesellschaft für Unfallchirurgie (DGU) gegründet zur besseren Versorgung von Schwerverletzten. Im Traumanetzwerk Ruhr, dem sich das St. Marien-Hospital angeschlossen hat, haben sich Kliniken aus Nordrhein-Westfalen zusammengeschlossen, damit Schwerstverletzte innerhalb von 30 Minuten in einem geeigneten Krankenhaus – möglichst heimatnah - medizinisch versorgt werden können. Grundlage ist ein rund um die Uhr funktionierendes Kommunikationsnetzwerk. In Qualitätszirkeln wird die stetige Verbesserung der Schwerverletztenversorgung gemeinsam erarbeitet. Das Traumanetzwerk ist ein wichtiger Bestandteil der Zulassung für Schwerverletztenversorgung der Berufsgenossenschaften (§6-Verfahren).

Patientensicherheit

Für Ihre Sicherheit

Wir möchten Ihren Krankenhausaufenthalt so angenehm wie möglich gestalten. Mit vielen Maßnahmen setzen wir uns im Rahmen der Patientensicherheit dafür ein, dass Sie sich bei uns gut und sicher aufgehoben fühlen dürfen.

  • Warum bekommen Sie bei der Aufnahme eigentlich ein Armband mit Ihrem Namen?
  • Wie informieren wir Sie über die bevorstehende Behandlung?
  • Was tun wir, damit bei Ihrer Operation alles gut geht?
  • Warum kennzeichnet der Arzt z.B. ihren Arm?

Diese und viele weitere Fragen beantworten wir Ihnen nachstehend in dieser Patenteninformation.

Wir klären Sie über Ihre Behandlung auf
Unsere Ärzte klären Sie im persönlichen Gespräch ausführlich über die geplante Behandlung, den Eingriff und die Narkose auf. Es ist uns wichtig, dass Sie vollständig informiert sind, bevor Sie z.B. in eine Operation einwilligen.

In den Aufklärungsbögen ergänzen wir die mit Ihnen besprochenen individuellen Besonderheiten. Sie erhalten eine Kopie, um noch einmal alles nachlesen zu können.

Wir verhindern Verwechslungen
Zu Beginn Ihres Aufenthaltes in unserer Klinik erhalten Sie ein Armband. Für uns ist das Patientenarmband Ihre Visitenkarte. Es dient der Kontrolle Ihrer Identität bei allen Behandlungsschritten und unterstützt uns, Verwechslungen zu vermeiden, z.B. bei Operationen oder der Verabreichung von Medikamenten. Die Bänder sind hygienisch unbedenklich. Bitte tragen Sie es während des gesamten Aufenthaltes.

Wundern Sie sich bitte nicht, wenn wir Sie während Ihres Aufenthaltes in unserer Klinik immer wieder nach Ihrem Namen fragen. Das regelmäßige Abfragen Ihres Vor- und Nachnamens sowie Ihres Geburtsdatums gehört zu unseren einfachsten und zugleich effektivsten Sicherheitschecks.

Wir stellen sicher, dass Sie die richtigen Medikamente erhalten
Bei Aufnahme erkundigt sich Ihr Arzt/ihre Pflegekraft, welche Medikamente Sie zuvor zuhause eingenommen haben. Wir überprüfen bei der Vorbereitung und vor jeder Verabreichung die Medikamente und gleichen diese mit der Verordnung und Ihrem Namen ab.

Sollten Sie von uns ein Medikament bekommen, das Sie nicht kennen, nehmen Sie es nicht ein, sondern fragen Sie nach.

Wir schützen Sie vor Krankheitskeimen
In unserer Klinik wenden wir verbindliche Hygienestandards an, um die Übertragung von Krankheitserregern zu verhindern. Darin ist unter anderem geregelt, dass sich unsere Mitarbeiter vor jedem Kontakt oder einer Untersuchung die Hände desinfizieren. Zudem führen wir umfangreiche Hygieneschulungen aller Mitarbeiter durch.

Sicherheits-Checks bei Operationen und Eingriffen
Um Verwechslungen während einer Operation und Eingriffen zu vermeiden, setzen wir die „Sicherheits-Checkliste“ nach Empfehlung der Weltgesundheitsorganisation (WHO) ein. Damit werden vom Behandlungsteam alle sicherheitsrelevanten Aspekte wie zum Beispiel die Markierung des zu operierenden Bereiches geprüft. Die Sicherheits-Checks erfolgen in vier Schritten: OP-Vorbereitung, vor Einleitung der Narkose, vor OP-Beginn (Time Out) und zum Abschluss der Operation.

Wir bringen Sie sicher wieder auf die Beine
Wir unterstützen Sie mit professionellen Maßnahmen, damit Sie auch nach dem Eingriff wieder schnell auf den Beinen sind und sich in unserem Haus jederzeit sicher und ohne Stürze fortbewegen können. Bei Bedarf leitet einer unserer Physiotherapeuten Sie persönlich an.

Wir werden gemeinsam immer besser
Um Ihnen die bestmögliche Behandlung und Sicherheit zu bieten, arbeiten alle an der Patientenbehandlung beteiligten Berufsgruppen Hand in Hand zusammen und tauschen sich regelmäßig aus. Wir besprechen Behandlungsabläufe, um Verbesserungen daraus abzuleiten.

Wir arbeiten nach internationalen und nationalen Expertenstandards und Leitlinien, wie auch die Handlungsempfehlungen der Weltgesundheitsorganisation (WHO) und des Aktionsbündnisses Patientensicherheit.

Wir schulen unsere Mitarbeiter regelmäßig zu relevanten Sicherheitsthemen, neuen Standards, Instrumenten und Methoden.

Wir lernen aus Fehler
Fehler können überall passieren. Wenn etwas nicht wie geplant gelaufen ist, möchten wir daraus lernen, um es in Zukunft besser zu machen. Um mögliche Fehlerquellen bereits zu beseitigen, bevor etwas passiert, haben wir ein internes Meldesystem (das sogenannte CIRS: Critical Incident Reporting System) eingeführt. Über dieses können alle Mitarbeiter anonym auf Schwachstellen hinweisen. Diese wichtigen Hinweise und Erkenntnisse werten wir dann systematisch aus, um daraus Maßnahmen für eine noch höhere Patientensicherheit abzuleiten. In diesem Rahmen wird auch Ihr Feedback für Verbesserungen genutzt.

Wir möchten Sie immer bestmöglich über alle Schritte Ihrer Behandlung informieren. Sollten Sie den Eindruck haben, dass wir etwas besser machen können: Weisen Sie uns darauf hin!

Fragen Sie nach, wenn Sie etwas nicht verstehen und berichten Sie uns alles, was Ihnen wichtig erscheint. Ihre Fragen und Hinweise helfen uns, besser und sicherer zu werden.

Sprechen Sie ihr Behandlungsteam an oder wenden Sie sich an das Qualitäts- und Risiko-Management.

Geschäftsbericht

Qualitätsmanagement

Judith Brüggemann
Nassauerstr. 13-19
59065 Hamm

02381/18-1030
Judith.Brueggemann@marienhospital-hamm.de